O câncer de próstata é reconhecido como um grave problema de saúde pública, destacando-se como o terceiro tipo de neoplasia mais comum entre os homens globalmente. A enfermidade é particularmente prevalente em populações masculinas na Europa, nas Américas e em algumas regiões da África. No contexto brasileiro, projeções indicavam que nos anos de 2012 e 2013 surgiriam aproximadamente 518.510 novos casos de câncer no país, conforme dados apresentados por ABREU (2005).
A localização da próstata, próxima ao reto, facilita sua avaliação por meio do exame de toque retal. O estadiamento clínico da doença é fundamental e utiliza a classificação TNM (Tumor, Nódulo, Metástase), culminando a etapa com a realização de uma biópsia. Este procedimento, que pode ser feito de forma aberta (cirúrgica) ou fechada (com trocarter), constitui a última fase do estadiamento clínico, conforme descreve DONATO (2001).
Identificação de Metástase Óssea: O Papel da Cintilografia
Para complementar a análise do quadro clínico do paciente, seja ele sintomático ou assintomático, a cintilografia óssea é rotineiramente integrada ao protocolo de investigação. Este exame permite o mapeamento completo do esqueleto e é aplicado tanto no estadiamento inicial quanto no acompanhamento da progressão da doença, sendo crucial para a pesquisa de metástases ósseas. Todo tumor maligno possui a capacidade de originar metástases, sendo que a metástase óssea é responsável por mais de 99% dos acometimentos dos ossos por tumores malignos, um dado apontado por DIEL (1994).
Apesar de sua ocorrência, o processo de metástase é fisiologicamente ineficaz. Estudos experimentais que envolvem a injeção intravenosa de células tumorais altamente metastáticas demonstram que apenas cerca de 0,01% dessas células conseguem estabelecer um novo foco tumoral, segundo THRALL e ZIESSMAN (1995). Esta baixa eficiência resulta de uma complexa sequência de eventos interdependentes necessários para a formação de um implante secundário.
Geralmente, as localizações anatômicas do tumor primário e dos sítios de metástase inicial não coincidem. As células neoplásicas que superam as barreiras iniciais proliferam e extravasam para o parênquima de outros órgãos, originando novos focos tumorais. Alterações genéticas desempenham um papel relevante, influenciando a capacidade de adesão celular, o que favorece o desprendimento das células do tumor original. Adicionalmente, a neovascularização não só atende às demandas metabólicas do crescimento tumoral, mas também cria vias de escape, permitindo que as células malignas entrem nos sistemas linfático ou circulatório, caracterizando a disseminação linfática e hematogênica, respectivamente, conforme elucidado por RIZZO (2000) e CNAMBERS (2002).
Incidência, Fatores de Risco e Diagnóstico do Câncer de Próstata
Atualmente, a detecção da maioria dos casos de câncer de próstata ocorre em fases iniciais. Isso se deve aos avanços nos exames de PSA (Antígeno Prostático Específico), ultrassonografia transretal e toque retal (TR). Contudo, nenhum desses métodos possui sensibilidade e especificidade suficientes para ser empregado isoladamente no diagnóstico (KULIGOWSKA, 2001). A avaliação completa do paciente requer o estadiamento clínico, representado pela classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC), que inclui testes laboratoriais e exames de imagem.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de próstata englobam idade avançada – com prevalência de aproximadamente 40% em homens acima dos 70 anos –, etnia e predisposição genética ou familiar. O envelhecimento é considerado o fator de risco mais significativo, mas outros fatores como obesidade e tabagismo também foram identificados, segundo estudos de Gonçalves (2008).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) projetou que, até 2030, a incidência anual global de câncer pode atingir 27 milhões de novos casos. Estima-se ainda 17 milhões de mortes relacionadas à doença e 75 milhões de pessoas convivendo com câncer a cada ano.
Características das Metástases Ósseas e Métodos de Imagem
As metástases ósseas são mais frequentemente observadas em casos de cânceres primários de mama, pulmão, rim, próstata e tireoide. As áreas mais comuns para a ocorrência dessas metástases incluem as vértebras, arcos costais, pelve e fêmur. Em contraste, implantações secundárias em regiões distais, como cotovelos e joelhos, são extremamente raras, conforme CÂMERA (1971) e DONATO (2001). Em um número significativo de situações, o foco metastático é o primeiro indicativo da doença, permanecendo o tumor primário desconhecido até um estágio avançado.
O sintoma clínico primordial em pacientes com metástase óssea é a dor, que pode vir acompanhada de aumento de volume localizado ou de fraturas patológicas. Contudo, a lesão pode progredir de maneira assintomática e ser descoberta somente quando já houver fraturas ou edemas, por vezes confundidos com trombose venosa, de acordo com LICHTENSTEIN (1975).
Exames de imagem são essenciais para uma avaliação minuciosa, começando com a radiografia simples da área afetada, que permite a observação de lesões líticas, osteoblásticas ou mistas. A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) também podem ser empregadas para investigar processos osteoblásticos. A cintilografia óssea, por sua vez, complementa essa avaliação ao mapear todo o esqueleto com o uso do radiofármaco 99mTc-MDP, determinando se as lesões são únicas ou múltiplas.
Esta técnica apresenta maior sensibilidade, sendo capaz de identificar lesões com até quatro meses de antecedência em comparação com a radiografia simples. Mais recentemente, a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT) tem sido utilizada no rastreamento de metástases em diversos tipos de tumores.
Princípios e Protocolo da Cintilografia Óssea
O princípio fundamental da cintilografia óssea reside na captação do radiofármaco metilenodifosfonato (MDP) marcado com 99mTecnécio (99mTc) pelo tecido ósseo. Embora o mecanismo exato de captação dos difosfonatos ainda não seja totalmente compreendido, presume-se uma interação com os cristais de hidroxiapatita presentes na superfície óssea. A captação do radiofármaco é influenciada tanto pelo fluxo sanguíneo local quanto pela atividade osteoblástica, independentemente de sua natureza, como explicado por OSULLIVAN (2002) e MORAES (2007).
Entre os diversos difosfonatos disponíveis, o 99mTc-MDP é o traçador mais comumente empregado. Essa preferência se justifica pela alta afinidade do MDP pela hidroxiapatita, combinada com as propriedades do 99mTc, que apresenta uma energia de 140 Kev (ideal para a qualidade da imagem) e uma meia-vida de seis horas (OSULLIVAN, 2002; JUNIOR, ROSSI, DIMENSTEIN, 2004).
A cintilografia óssea é considerada o padrão ouro para a detecção de metástase óssea, devido à sua superior sensibilidade diagnóstica. Além de identificar lesões metastáticas em todo o esqueleto, o método permite a localização de áreas sintomáticas e a avaliação de potenciais riscos de fraturas. Em contrapartida, outros exames de imagem demandam um comprometimento substancial do conteúdo mineral ósseo para que as lesões se tornem visíveis, conforme observado por OSULLIVAN (2002) e MOURÃO e OLIVEIRA (2009).
Diversos estudos têm comparado a eficácia da cintilografia óssea na investigação do câncer de próstata com outras abordagens diagnósticas, incluindo a avaliação clínica, radiografias simples e dosagens de fosfatase alcalina e ácida. Essas pesquisas consistentemente demonstram que a cintilografia óssea é mais sensível do que qualquer um desses métodos individualmente ou em combinação. SCHAFFER (1976) e ODONOGHUE (1978) corroboram isso, destacando que em pacientes com metástase óssea confirmada por cintilografia, 43% não relatavam dor óssea significativa, 39% tinham níveis normais de fosfatase ácida prostática e 23% apresentavam valores normais de fosfatase alcalina.
A principal vantagem da cintilografia óssea é sua elevada sensibilidade, que possibilita a detecção precoce de diversas patologias e uma rápida varredura de todo o esqueleto. Contudo, sua maior limitação reside na não especificidade, visto que qualquer alteração na formação óssea será captada pelo radiofármaco. Assim, a interpretação dos achados cintilográficos geralmente depende fortemente do contexto clínico do paciente e não apenas dos resultados isolados do exame, conforme pontuam THRALL e ZIESSMAN (1995).
O protocolo do exame, detalhado por MORAES (2007), inicia-se com a administração intravenosa do radiofármaco 99mTc-MDP. A dosagem a ser utilizada no paciente é calculada com base no peso (PESO x 2), sem ultrapassar o limite de 40mCi. A excreção do radiofármaco ocorre pela via renal. Após a administração, o paciente é posicionado na mesa de exame, e os detectores são ajustados para a região de interesse. Em seguida, o protocolo adequado é selecionado e, finalizada a aquisição, as imagens são digitalmente processadas, reconstruídas por computador e armazenadas.
Com informações de Radiologia Blog